Туберкулез легких осложнения при лечении

Содержание
  1. Последствия туберкулеза: чем опасно заболевание и какие могут быть осложнения?
  2. Неспецифические последствия
  3. Кровохарканье и легочное кровотечение
  4. Спонтанный пневмоторакс
  5. Другое: чем еще опасен
  6. Специфические нарушения
  7. Диагностика
  8. Лечебная тактика
  9. Прогноз и профилактика
  10. Заключение
  11. Наиболее частые последствия и осложнения туберкулеза легких и его химиотерапии
  12. Белая чума
  13. Внелегочные формы
  14. Токсическое влияние препаратов
  15. Осложнения туберкулеза: каковы последствия заболевания
  16. Кровяные выделения
  17. Легочное кровотечение
  18. Ателектаз
  19. Амилоидоз внутренних органов
  20. Почечная недостаточность
  21. Легочная и сердечно-легочная недостаточность
  22. Закрытый пневмоторакс
  23. Открытый пневмоторакс
  24. Клапанный
  25. О других негативных последствиях туберкулеза
  26. Осложнения туберкулеза
  27. Виды осложнений
  28. Характеристика осложнений
  29. Симптомы осложнений при ТВС
  30. Диагностика и лечение последствий туберкулеза
  31. Осложнения и последствия туберкулеза легких у мужчин и у женщин
  32. Последствия острого и хронического туберкулеза
  33. Осложнения в зависимости от вида заболевания и проведенной терапии
  34. Последствия первичной формы недуга
  35. Вторичный туберкулез и риски для здоровья
  36. Посттуберкулезный период

Последствия туберкулеза: чем опасно заболевание и какие могут быть осложнения?

Туберкулез легких осложнения при лечении

Хронические, деструктивные формы туберкулеза легких (tbc) опасны развитием ряда осложнений, которые поражают не только легкие, но и верхние дыхательные пути, сердце, внутренние органы и нарушают метаболизм. Последствия туберкулеза объединяются в группы специфических и неспецифических осложнений, с описанием которых можно ознакомиться в данной статье.

Прогрессирующее течение туберкулеза на фоне неэффективного лечения, несоблюдения режима химиотерапии, при снижении общей сопротивляемости организма неминуемо приводит к развитию неблагоприятных последствий.

Общая характеристика специфических и неспецифических осложнений при туберкулезе органов дыхания заключается в общности поражения различных органов и систем, инициированного длительным патологическим процессом в легких.

Специфические осложнения присущи исключительно туберкулезному поражению легких, к ним относят:

  1. Плеврит – воспаление плевральных листков.
  2. Эмпиема – туберкулезное нагноение плевральной полости (скопление гноя).
  3. Туберкулез верхних дыхательных путей и полости рта как результат распространения микобактерий на смежные анатомические области.
  4. Диссеминированный туберкулез – распространение палочек Коха из легочных очагов в различные органы и здоровые соседние участки легких.

Неспецифические осложнения:

  1. Легочно-сердечная недостаточность – вовлечение малого круга кровообращения и сердца в патологический процесс.
  2. Легочное кровотечение и кровохарканье – результат разрушения мелко- и крупнокалиберных сосудов легких при деструктивных формах туберкулеза.
  3. Спонтанный пневмоторакс – коллапс легкого ввиду разрыва каверны или буллы.
  4. Формирование свищевых ходов.
  5. Абсцесс – гнойное расплавление тканей, отграниченное соединительнотканной капсулой.
  6. Амилоидоз – поражение внутренних органов вследствие нарушения белкового обмена.
  7. Почечная недостаточность – следствие хронической интоксикации и гипоксии.

Неспецифические последствия

Неспецифические осложнения при туберкулезе легких включают ряд патологий, которые также могут встречаться и при других заболеваниях легких (рак, микоз, ХОБЛ и др.). Их объединяет прогрессирующее поражение тканей легких, вовлечение в процесс кровеносных сосудов и сердца, других органов.

Кровохарканье и легочное кровотечение

Типичным осложнением первичного туберкулеза является кровохарканье. Это явление представляет собой присутствие в мокроте, а также в слюне прожилок крови или небольшого ее количества, как свежей, так и свернувшейся.

Появление в клинике туберкулеза кровохарканья характерно для стадии распада легочной ткани, которая пронизана кровеносными сосудами.

Данный симптом присущ вторичным формам туберкулеза: прогрессирующему инфильтративному (с деструкцией), кавернозному, фиброзно-кавернозному, цирротическому.

Причиной появления крови в мокроте является разрушение стенок кровеносных сосудов в области, где легочная ткань подвергается казеозному некрозу и последующему распаду. В зависимости от калибра пораженного сосуда возникает кровохарканье, которое постепенно усиливается и сменяется профузным легочным кровотечением. Последнее способно возникнуть спонтанно, без предшествующего кровохарканья.

Кровохарканье беспокоит больного на протяжении нескольких месяцев, кровотечение появляется резко и является неотложным состоянием.

О легочном кровотечении свидетельствует откашливание значительного количества крови одномоментно, постоянно или с небольшими перерывами. Кожные покровы при этом становятся бледными, кожа покрывается испариной, появляется чувство сдавления в груди, кашель с клокотанием в гортани.

Классификация:

  1. Малые кровотечения (до 100 мл). Проявляются одышкой до 24 дыханий в минуту, учащением пульса до 85 ударов, нормальным давлением.
  2. Средние (до полулитра). Клинически проявляются одышкой до 26 дыханий в минуту, тахикардией до 96 ударов, снижением давления ниже 100 мм рт. ст.;
  3. Профузные (более 500 мл). Характерна одышка до 30 дыханий в минуту, тахикардия до 115 ударов, артериальное давление снижается до 90 мм рт. ст., резко снижается количество эритроцитов и гемоглобина.

Установлено, что кровотечение чаще развивается у мужчин среднего и пожилого возраста. Через рот или нос, с мокротой при кашле выделяется алая или темная кровь, она не свертывается и пенится.

Легочное кровотечение является самым грозным осложнением, которое представляет угрозу для жизни (летальность составляет 2-15%).

Причиной летального исхода считается асфиксия, а также осложнения кровотечения (аспирационная пневмония, легочно-сердечная недостаточность).

Купирование легочного кровотечения

Спонтанный пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс при туберкулезе представляет поступление воздуха в полость плевры в результате разрыва ткани легкого в области полости распада.

Формы туберкулеза легких, сопровождающиеся формированием полости распада в легком (чаще под плеврой), могут привести к спонтанному пневмотораксу вследствие перфорации истонченной стенки каверны.

Данное осложнение встречается при кавернозном, фиброзно-кавернозном туберкулезе, туберкулеме легкого.

Кроме того, при хронических деструктивных формах туберкулеза, сопровождающихся выраженным фиброзом ткани легкого, на верхушках образуются буллы (буллезная эмфизема), также грозящие возникновением пневмоторакса.

Постепенно формирующийся очаг казеозного некроза при осложненном течении очагового, инфильтративного туберкулеза приводит к распаду и образованию полости, окруженной соединительной тканью.

Так формируется каверна и, если она расположена под плеврой, существенно возрастает риск ее разрыва при повышении внутригрудного давления. Каверны в толще легкого также могут перфорироваться.

Воздух, поступающий через бронх, из перфорированной каверны проникает в плевральную полость, обеспечивая клинику коллапса легкого.

Пневмоторакс развивается при кашле, физическом напряжении, подъеме тяжести, а также при формировании клапанного механизма.

Клиника при перфорации крупной каверны:

  • внезапное начало;
  • возбужденное состояние;
  • боль на стороне поражения;
  • учащение сердцебиения;
  • одышка;
  • цианоз;
  • сухой кашель.

Небольшой пневмоторакс может протекать бессимптомно.

Классификация пневмоторакса:

  1. Ограниченный (спадается часть легкого).
  2. Тотальный (легкое спадается целиком).

Осложнением спонтанного пневмоторакса является скопление экссудата в плевральной полости и его нагноение, последующее сращение плевральных листков, смещение органов средостения, воздушная эмболия сосудов, подкожная эмфизема.

Другое: чем еще опасен

Одним из частых последствий туберкулеза легких являются свищи. При переходе воспаления с пораженных лимфоузлов на стенку бронха образуются бронхолимфатические свищи.

В случае сообщения бронха и плевры формируются бронхоплевральные свищи, что сопровождается постепенным поступлением воздуха и казеозных масс в полость плевры. Плевральный экссудат при кашле выходит с мокротой.

Прогрессирование процесса ведет к нагноению клетчатки, межреберных мышц и образованию торакального свища.

Туберкулезные свищи длительно не заживают, в значительной степени усугубляют течение болезни, способствуют распространению микобактерий.

Последствием туберкулеза является амилоидоз – нарушение белкового обмена, в результате которого в органах (почки, селезенка, печень, надпочечники) откладывается особое вещество – амилоид, нарушающее функцию этих органов.

Казеозный распад может сопровождаться гнойным расплавлением рядом расположенных тканей с образованием соединительнотканной капсулы вокруг. Абсцесс часто сопровождает туберкулезное поражение костей, позвоночника. Его содержимое —серозно-гнойное, крошковатое.

Легочно-сердечная недостаточность как осложнение деструктивных форм туберкулеза развивается в результате поражения капиллярного русла легких и уменьшения дыхательной поверхности.

Нарастает дыхательная недостаточность, сопровождаемая одышкой, а в малом круге кровообращения постепенно увеличивается давление и образуется застойный процесс. Результатом становится формирование хронического легочного сердца, от чего страдает весь организм.

Появляются отеки, акроцианоз, нарушаются функции печени и почек.

Специфические нарушения

При переходе туберкулезного воспаления с участка легкого на висцеральный листок плевры развивается экссудативный плеврит, который сопровождается болью на стороне поражения, усилением сухого кашля и повышением температуры.

Накопление гноя при туберкулезе плевры называется эмпиемой. Она развивается при казеозном некрозе плевры, связана с прорывом каверны в плевральную полость.

Эмпиема описывается резким ухудшением самочувствия, интоксикацией, фебрильной лихорадкой, ночными потами, одышкой, болью в боку.

https://www.youtube.com/watch?v=pmSlKNoNBAQ

Диссеминированная гематогенная форма туберкулеза протекает в виде:

  • острого крупноочагового туберкулеза – поражения обоих легких;
  • острого милиарного туберкулеза легких – множественные мелкие очаги (1-2 мм) в обоих легких;
  • поражения туберкулезом нервной системы, костей, почек, глаз, кожи;
  • подострого tbc;
  • хронического tbc.

Диссеминированный туберкулез легких проявляется быстрым и значительным ухудшением самочувствия, потерей веса, лихорадкой, кашлем с отделением мокроты, бактериовыделением, формированием множественных полостей распада.

Последствием распространения инфекции (различными путями) становится туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов (инфильтративный, язвенный, рубцовый). Глотка, нос и полость рта поражаются очень редко, но такие осложнения тоже возможны.

К специфическим осложнениям первичной туберкулезной инфекции относятся также остаточные изменения в легких, которые могут в будущем спровоцировать развитие вторичного туберкулеза.

Диагностика

Как и при неосложненном туберкулезе, в процессе диагностики последствий инфекции применяют рентгенографию, КТ, бакпосев мокроты и ПЦР-исследование крови. Легочное кровотечение подтверждается путем проведения бронхоскопии, рентгенологическим исследованием в двух проекциях, КТ и бронхиальной артериографией.

Принцип проведения бронхоскопии

Спонтанный пневмоторакс диагностируют на основании рентгена легких на вдохе и выдохе. Трахеобронхоскопия выполняется при подозрении на туберкулез трахеи, гортани, бронхов.

Для диагностики осложнений туберкулеза также используют гистологические исследования (биопсия видимых патологических очагов, плевры и других тканей).

Лечебная тактика

Лечение осложнений различно в зависимости от вида патологии.

При кровотечении больному придают полусидячее положение, накладывают венозные жгуты на конечности,  назначают медикаменты, снижающие давление в системе легочной артерии и повышающие свертываемость крови.

Для быстрой остановки применяется коллапсотерапия, искусственный пневмоторакс – из сжатого легкого прекращается кровотечение. Также используют блокировку бронха, в который открывается кровоточащий сосуд, с помощью специальных губок.

Далее больного готовят к операции для полной ликвидации кровотечения посредством резекции легкого. Эффективным методом является окклюзия (закупорка) кровоточащей артерии во время бронхоскопии.

Пневмоторакс лечат в стационаре. Первая помощь заключается в ингаляциях кислорода, выполнении экстренного торакоцентеза (введение иглы в плевральную полость для удаления воздуха и расправления легкого), купировании боли.

Ограниченный пневмоторакс малого объема не требует специального лечения. При тотальном – выполняют пункцию с отсасыванием воздуха из плевральной полости, устанавливают катетер для постоянного удаления воздуха. Легкое расправляется через 2-3 недели.

При отсутствии положительной динамики проводят операцию.

Хирургические осложнения (свищи, абсцесс) подлежат оперативному лечению. Абсцедирование требует назначения антибиотиков широкого спектра действия.

Легочно-сердечная недостаточность корректируется медикаментозно.

Прогноз и профилактика

Прогноз при малом спонтанном пневмотораксе и малом кровотечении благоприятный, так как купируются эти состояния без значительных вмешательств со стороны. Массивные поражения легких нередко заканчиваются летальным исходом.

Прогноз при других неспецифических осложнениях определяется степенью запущенности патологии. При своевременном вмешательстве (иссечение свищей, удаление абсцесса) состояние больного улучшается.

Легочно-сердечная недостаточность имеет прогрессирующее течение и способна лишь корректироваться медикаментами, существенно ухудшая прогноз и качество жизни пациента.

Экссудативный плеврит при адекватной терапии имеет благоприятный прогноз. Эмпиема плевры часто приводит к возникновению сращений, спаек и усугубляет течение туберкулеза, увеличивает нагрузку на сердце.

Гематогенная диссеминированная форма осложнения имеет неблагоприятный прогноз для жизни. Туберкулез гортани и бронхов также в значительной степени усугубляет течение заболевания.

При небольших поражениях глотки, рта и носа инфекция лечится оперативно и может увенчаться успехом.

Профилактика осложнений туберкулеза легких традиционно заключается в своевременном выявлении ранних стадий вторичного туберкулеза и адекватной химиотерапии.

Заключение

Неспецифические и специфические осложнения туберкулеза легких неблагоприятно сказываются на течении основного заболевания, состоянии организма пациента.

Осложнения затрудняют проведение химиотерапии, сокращают продолжительность жизни больного, приводят его к инвалидности и лишению трудоспособности.

Поэтому остается крайне важным полноценное лечение первичных и неосложненных вторичных форм туберкулеза.

Источник: https://bronhus.com/zabolevaniya/tuberkulez-legkie/vzroslye-tb/vozmozhnye-oslozhnenija.html

Наиболее частые последствия и осложнения туберкулеза легких и его химиотерапии

Туберкулез легких осложнения при лечении

Некоторые факты о болезни знают многие. Как отражаются на организме переболевшего последствия туберкулеза, известно не всем.

Туберкулез — одно из самых распространенных и опасных недугов у человека, которое унесло невероятное количество жизней. Уровень заболеваемости в мире переживает всплески, падения. На просторах постсоветского пространства в начале нынешнего века уровень заболеваемости достиг максимальных цифр и, несмотря на улучшение уровня жизни, не снижается.

Белая чума

Микобактерия туберкулеза легких (палочка Коха) передается воздушно-капельным способом. Носитель распространяет ее при кашле, чихании. На палочки Коха не действуют силы притяжения.

Высыхая во взвешенном состоянии, они подолгу витают в воздухе и попадают в легкие здоровых людей. Не всегда это приводит к заболеванию. Все зависит от индивидуальной чувствительности к микобактерии и состояния иммунной системы.

Группы риска: молодые болеют чаще, мужчины заражаются реже женщин.

Риск возрастает, если есть хронические легочные болезни, опухоли, почечная недостаточность, диабет, истощение. Ворота инфекции — легкие. Бактерия через дыхательные пути проникает в кровяное русло и распространяется по всему организму.

У заболевшего повышается температура, пропадает аппетит, возникает слабость, недомогание. Начинается ночная потливость, сухой кашель сменяется отхаркиванием гноя с прожилками мокроты, увеличиваются лимфатические узлы. Заболевший резко худеет.

Лечение туберкулеза после обследования проводится в стационарных условиях. Оно направлено на борьбу с возбудителем и предупреждение осложнения туберкулеза:

  1. Терапевтические методы. Сочетание различных групп антибиотиков. Постоянный контроль позволяет снизить неблагоприятные последствия лечения (туберкулез легких лечится около года). Комбинирование интенсивной фазы лечения (подавление увеличения числа бактерий) с продолжающейся терапией (профилактика размножения дремлющих форм).
  2. Хирургические методы. Удаление пораженных участков легких: туберкулом, каверн.

Внелегочные формы

Наряду с туберкулезом легких, широко распространяются внелегочные формы и осложнения болезни:

  • плеврит (сухой, экссудативный);
  • верхних дыхательных путей (глотки, гортани);
  • лимфаденит шейный, надключичный;
  • инфекция в мочеполовой системе;
  • костный, суставной;
  • поражение центральной нервной системы (туберкулезный менингит).

Осложнения туберкулеза на центральную нервную систему встречаются редко, но опасны летальными исходами.

Поражению мозговых оболочек подвержены дети и ВИЧ-инфицированные.

К осложнениям туберкулеза легких еще присоединяют:

  1. Легочные кровотечения из разрушенных сосудов.
  2. Пневмоторакс — скапливание воздуха внутри плевральной полости, которое дает одышкау, затрудненное дыхание.
  3. Дыхательную недостаточность. После массивного поражения туберкулеза легких их функциональный объем резко сокращается. Это ведет к недостатку насыщения кислородом клеток крови. Возникают удушье и одышкаа.
  4. Сердечно-сосудистая недостаточность как следствие дыхательной. Повышенное легочное давление негативно отражается на работе сердца.
  5. Амилоидоз. Накопление во внутренних органах большого количества особого белка — амилоида. Нарушает функцию пораженных органов.

Токсическое влияние препаратов

К осложнениям относится и отрицательный эффект лечения туберкулеза легких методом химиотерапии (у 10% больных). Как основа лечения этот способ назначается на продолжительный срок и с этим связано отрицательное воздействие на организм.

Побочные реакции, последствия химиотерапии бывают двух форм:

  • аллергическая;
  • токсическая.

Аллергическая реакция сопровождается лихорадкой, повышением температуры и анафилактическим рефлексом, изменениями на кожных покровах. Токсическая реакция после химиотерапии действует выборочно на и поражает печень, почки, органы кроветворения.

Некоторые лекарственные средства для лечения туберкулеза поражают слуховой нерв (группа аминогликозидов), ухудшают функцию зрительного анализатора (Этамбутол), нарушают кроветворение (Пиразинамид). Чтобы свести к минимуму побочные проявления, пациентам назначают витамины, гепатопротекторы и дезинтоксикационные препараты.

Реабилитация довольно продолжительная. Санаторное лечение после госпитализации показано от 2 до 3 месяцев. Несмотря на то что заболевание крайне опасно и может стать причиной гибели человека, профилактика эффективна. Чтобы не заболеть, нужно следить за своим здоровьем, проходить необходимые обследования и придерживаться правильного образа жизни.

Загрузка…

Источник: https://MedBoli.ru/dyhatelnaya-sistema/vozbuditeli/naibolee-chastye-posledstviya-i-oslozhneniya-tuberkuleza-legkih-i-ego-himioterapii

Осложнения туберкулеза: каковы последствия заболевания

Туберкулез легких осложнения при лечении

Судя по многолетним наблюдениям медицинских специалистов, такая коварная болезнь как туберкулез, чаще всего поражает мужчин. Это зависит от множества факторов, которые стимулируют закрепление и развитие инфекции внутри организма. К ним можно отнести:

  • тяжелые условия труда: высокий процент вредности на производстве, постоянное воздействие влажности и холода, работа на шахтах и др.
  • каждодневное употребление алкоголя и табака,
  • язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, которым больше всего подвержены мужчины,
  • недолеченные ОРЗ и ОРВИ, являющиеся следствием безответственного отношения к своему здоровью,
  • активный образ жизни, который подразумевает собой контакты с большим количеством людей, в том числе и с носителями инфекции.

Внелегочное осложнение туберкулеза у мужчин может проявиться в виде поражения мочеполовой системы. Репродуктивные органы микобактерия туберкулеза может поразить разными путем, но самым частым путем заражения является гематогенный – через кровяное русло.

Уриогенным путем заражение происходит, когда палочка Коха попадает из мочевой системы в половую — очаг инфекции развивается, в этом случае, в придатках яичек. При этом пациент может испытывать болевую симптоматику различной интенсивности.

Сначала воспалительный процесс протекает без какой-либо симптоматики, поэтому диагностика заболевания на первоначальных этапах затруднительна.

Потом происходит поражение придатков яичек и семенных пузырьков; мошонка снаружи приобретает бугристый вид, также на ней могут наблюдаться гнойнички и свищи. Помимо этой локализации, инфекционный очаг может развиваться и в мочевом пузыре, и в надпочечниках.

Как утверждает официальная медицинская наука о туберкулезе – фтизиатрия, мужчины генетически предрасположены к такому заболеванию. И диагностируется такое заболевание у мужского пола в разы чаще, чем у женского.

Женский организм, пораженный этим заболеванием, также страдает от его последствий: самое ярко выраженное из них – это снижение иммунных сил организма. Если после перенесенного туберкулеза женщина решит забеременеть, то следует провести полное обследование организма.

Если организм успел восстановиться после перенесенного туберкулеза, то женщина имеет все шансы выносить и родить здорового малыша. А если заболевание значительно ослабило организм, то имеется риск выкидыша на раннем сроке или развитие патологий плода.

Бывают и такие случаи, когда инфекция вызывает непоправимые изменения в женской репродуктивной системе, в результате чего женщина может остаться бесплодной.

Кровяные выделения

Напрямую указывают на наличие кровотечений в области легких. Возникает такой патологический синдром на поздних стадиях развития болезни, когда борьба с ней осложняется из-за многих факторов.

Кровохаркание может сопровождаться ощущениями сдавливания за грудиной, реже – ощущения удушья, после чего и происходит выделение изо рта алой крови в виде пены, что говорит об артериальном происхождении выделений.

На это также может указывать отсутствие кровяных сгустков и соответствующий цвет, не характерный для венозной крови. За один раз может выделиться от 50 до 100 мл.

; если же визуально определяется большее количество крови, то такой патологический процесс уже приравнивается к кровотечению. Поэтому, при первом же проявлении такой симптоматики при туберкулезе, необходимо сразу же провести соответствующую терапию в условиях стационара.

Легочное кровотечение

Легочные кровотечения характеризуются выделением из дыхательных путей большого количества крови в своём обычном виде, или в формате обильной смеси с мокротными выделениями. Такие кровотечения делят на три степени:

  • В незначительном количестве – от 100 до 300 мл.
  • Средние – от 300 до 700 мл.
  • Обильные – более 700 мл. за один раз (жизнеугрожающая степень).

Каждая степень кровотечения напрямую указывает на уровень активности воспалительного процесса в легких.

Начинается легочное кровотечение неожиданно и без предшествующей симптоматики: оно может начаться во время кашля или даже во сне. Медицина утверждает, что это одно из самых опасных осложнений туберкулеза.

Прямым его следствием является резкое ослабление всего организма и угнетение деятельности большинства органов и систем. Поэтому при первом же проявлении легочного кровотечения необходимо срочно обращаться за медицинской помощью, если такая ситуация произошла дома.

Если кровотечение началось в условиях стационара, необходим срочный осмотр лечащего врача, который предпримет все необходимые лечебные мероприятия.

Ателектаз

После неудачно проведенного лечения туберкулеза, или если оно было не до конца проведено, может сформироваться такая патология, как ателектаз. Она характеризуется спаданием какой либо легочной области или его части из-за сближения и сжатия легочных стенок. В результате этого, воздух из данной области просто выходит и исключается из процесса газообмена.

Этот процесс имеет свою характерную симптоматику, с которой следует ознакомиться всем пациентам, страдающим туберкулезом, во избежание серьезных последствий. Это болевой синдром, локализующийся в пораженной области, а также беспричинная и спонтанная одышка и повышение пульса. К этим симптомам может присоединиться падение артериального давления и синюшность кожных покровов.

Чтобы побороть это серьезное осложнение и восстановить полноценную дыхательную деятельность, медикам необходимо восстановить функционирование легких и бронхов.

Амилоидоз внутренних органов

Данное осложнение в последние десятилетия, с появлением современной медикаментозной терапии, встречается не так уж и часто – среди летальных исходов от туберкулеза легких, амилоидоз выявляется примерно в 15-20 % случаев.

Чаще всего диагностируется амилоидоз таких внутренних органов, как печень, селезенка, почки и надпочечники. В них образуется специфический белок – амилоид, который приводит к нарушениям функционирования этих органов.

На развитие этого осложнения влияет интоксикация организма, гиповитаминоз, гипоксический криз и другие факторы.

Характерным спутником амилоидоза является мочевой (нефротический) синдром, когда развиваются такие патологические процессы, как диспротеинемия и протеинурия, которые позже могут переходить в почечную недостаточность.

Почечная недостаточность

У пациента, переболевшего туберкулезом легких, может сформироваться острая патология – почечная недостаточность. Эта инфекция также развивается путем попадания возбудителя туберкулеза в мочевыделительную систему.

Симптоматика этого осложнения отличается своей неспецифичностью: у пациента может наблюдаться постоянный упадок сил, болевой синдром в области поясницы, а также субфебрильные температуры и выделения крови при мочеиспускании.

Это осложнение диагностируется с помощью следующих исследований:

  • УЗИ почек,
  • полный анализ мочи,
  • уретеропиелография,
  • урография,
  • посев мочи на палочку Коха.

Также, точный диагноз позволяет установить морфологическая диагностика и нефросцинтиграфия. Пролечивается такое осложнение путем специализированной противотуберкулезной терапии, направленной на восстановление функции почек и уничтожение возбудителя.

Легочная и сердечно-легочная недостаточность

Даже при благоприятной клинической картине, у пациентов с туберкулезом хронической стадии возникает в той или и ной степени дыхательная или сердечно-легочная недостаточность.

На любой стадии легочной недостаточности происходит повышение давления внутри альвеол – это, в свою очередь, негативно отражается на левом желудочке сердца: увеличивается нагрузка при проталкивании крови в суженые сосуды легких.

Следствием повышенных нагрузок становится увеличение объёма правого желудочка. Он не может растянуться до невероятных объёмов, поэтому возникает правожелудочковая недостаточность.

Основным симптомом такого осложнения является одышка – именно по ее тяжести и определяется степень сердечно-легочной недостаточности.

О стадии заболевания врачи судят по тому, когда возникает одышка: если при значимых физических нагрузках, то можно говорить о первой степени патологии, если при небольших нагрузках, то это вторая степень, и если пациент ощущает одышку в покое, то это третья степень недостаточности.

Также о развитии легочно-сердечной недостаточности может сигнализировать синюшность слизистых – цианоз. Еще один видимый симптом – это отеки, которые при легочно-сердечной недостаточности появляются в зоне нижних конечностей. А при тяжелом течении осложнения они могут появляться и внизу живота.

Эффективность лечения такой тяжелой патологии сводится к своевременной диагностике и грамотной терапевтической коррекции нарушения процесса дыхания.

Закрытый пневмоторакс

При такой форме осложнения туберкулеза альвеолярные зоны легкого и плевральная полость резко прекращают свое взаимодействие. Такой пневмоторакс, чаще всего проходит самостоятельно.

Открытый пневмоторакс

В этом случае сохраняется взаимодействие альвеолярных зон и плевральной полости через образовавшееся отверстие в плевре. Легкое спадает, а органы средостения прекращают свое движение.

Клапанный

Образуется, когда дефект в плевре открывается на вдохе и закрывается на выдохе. Каждый круг дыхания при этом увеличивает объем воздуха в полости плевры. Такое осложнение развивается на фоне видимого удовлетворительного состояния пациента.

Симптомами его служат боль в области груди, слабость, тревожное состояние, одышка. При внешнем врачебном осмотре проявляется асимметрия грудной клетки, особенно она заметна при вдохе.

Подтверждается диагноз после рентгенологического исследования динамического типа.

О других негативных последствиях туберкулеза

Это непредсказуемое заболевание может оставить свой негативный след во многих органах и системах организма.

Иммунитет страдает от такого инфицирования в первую очередь, следствием этого становится ослабление защитных сил организма, что ведет к частому возникновению грибковых инфекций, микогенных аллергий и других видов аллергических реакций.

Организм после перенесенного туберкулеза подвержен атаке вирусов и бактерий, поэтому человеку, который поборол этот коварный недуг, следует впредь очень внимательно относиться к своему здоровью.

Источник: http://tuberculosis.su/oslozhnenija-tuberkuleza.html

Осложнения туберкулеза

Туберкулез легких осложнения при лечении
План статьи:1. Виды осложнений2. Характеристика осложнений3. Симптомы осложнений при ТВС4.

Диагностика и лечение последствий туберкулеза

Туберкулезная инфекция является такой коварной патологией, что часто начинается бессимптомно, и выявляется только лишь при тщательном обследовании пациента, когда уже наступили последствия. Осложнения туберкулеза бывают легочными и внелегочными.

Виды осложнений

Различаются осложненные последствия туберкулеза по клинике, патоморфологическим причинам, особенностям протекания инфекции, а также по формам, состоящих из 2 основных групп:

Осложнения туберкулеза легких

Поражают бронхиальную ткань (находятся в пределах легких). К ним относится:

  • недостаточность легких и хроническое легочное сердце;
  • кровотечение из легких и харканье кровью;
  • спонтанный пневмоторакс;
  • ателектаз легких;
  • стеноз бронха;
  • эмпиема плевры;
  • свищи бронхиального, а также торакального типа (дырки в легких при туберкулезе).

Осложнения внелегочного туберкулеза

К ним относятся поражения многих органов и систем в организме. Это:

  • амилоидоз тканей;
  • недостаточность почек или надпочечников;
  • бесплодие, спайки, анкилоз и т.д.

Некоторые люди считают насморк при туберкулезе осложнением. Так думать неправильно, потому что признаки ринита относятся к острым или хроническим воспалительным явлениям носоглотки, которые успешно лечатся, даже при серьезном поражении.

Поэтому отвечая на вопрос: бывает ли насморк при туберкулезе, можно утвердительно ответить, что он возникает в индивидуальном порядке (периодически), и хорошо лечится популярными сосудосуживающими средствами на фоне антибактериальных препаратов, но осложнением не является.

Кроме основных, встречаются также другие виды осложнений: бронхолиты, аспергилломы, тотальные грибковые инфекции, специфические аллергии, туберкулёмы, реактивация туберкулезного процесса, бронхолиты, бронхоэктазы, пневмосклерозы, фиброзы, цирроз.

Характеристика осложнений

Пациенты с туберкулезом при несоблюдении режима лечения и неадекватной терапии, могут быть подвержены лёгочно-сердечной недостаточности, которая возникает из-за нарушенной вентиляционной способности лёгочной ткани, возникшей на фоне хронического бронхита.

Осложненные реакции организма всегда представляют угрозу для жизни пациента и могут закончиться летальным исходом, поэтому всегда требуют неотложных мероприятий.

Легочное кровотечение или харканье кровью могут возникнуть при таких формах ТВС – первичном, кавернозном, цирротическом, рецидивирующих формах, фиброзно-кавернозном. Здесь возникает аневризма, анастомозы и истончение бронхиальной ткани сосудов.

Из-за высокого давления происходит разрыв сосудов и кровотечения разной продолжительности, которые могут появиться по разным причинам: перепада атмосферного давления, жаркой погоды или перегрева в банях, присоединения других инфекций, наличия сердечно-сосудистых патологий.

Осложнением кровотечения в легких является смерть пациента от асфиксии (удушья) из-за закупорки дыхательных путей кровавыми сгустками, спазму бронхов и спонтанному пневмотораксу (скоплению воздуха в плевре).

Спонтанный пневмоторакс может осложняться: внутриплевральным кровотечением, плевритами, эмфиземой, поэтому бывает осложненным и не осложненным.

Пневмоторакс может развиться из-за деструкций тканей при кавернозном ТВС, где произошел прорыв очаговой каверны в плевральную полость, и бывает тотальным и частичным.

Бронхолиты — это кальцинированные образования в просвете бронха, которые могут разрушать легочную ткань, расположенную рядом, и вызывать массивную обструкцию с сильным кашлем.

Аспергилломой называют круглое грибковое образование в полости распада легочной ткани, которое может осложниться кровохарканьем.

Амилоидоз внутренних органов – это опасное воспаление при туберкулезе, которое характеризуется нарушением белкового обмена тканей (в печени, почках, селезенке, кишечнике, миокарде) на фоне сильной интоксикации, недостатка витаминов и гипоксии. При амилоидозе всегда происходят нарушения со стороны почек и мочевого пузыря, что может привести к почечной недостаточности.

Ателектаз характеризуется полным спадением альвеол с полным отсутствием в них воздуха в доле, сегменте, субсегменте легочной ткани. Ателектаз бывает компрессионным (когда сдавливается бронх) и обтурационным (при закупорке бронха), может возникнуть как следствие нарушенной проходимости центрального бронха при инфильтративном ТВС или легочных харканьях кровью.

Дырка в легком при туберкулезе (свищи) возникает из каверн, и бывает бронхиальной и торакальной. Свищи представляют собой патологический канал, который соединяет несколько пораженных точек (например, центральный бронх с плеврой), имеют произвольный диаметр и могут возникнуть после хирургических операций на легочной ткани.

Симптомы осложнений при ТВС

Лёгочно-сердечная недостаточность характеризуется нарушениями со стороны органов дыхания и образованием лёгочного сердца. У пациентов присутствуют выраженная одышка, постоянный кашель, может возникнуть ощущение удушья, отмечается тотальный цианоз кожных покровов.

В качестве симптомов проявляются следующие физические признаки: кашель, ощущение удушья, хрипы в области легких, головокружения, головная боль по утрам, проявления агрессии. Осложнением недостаточности легких и сердца могут быть кровоизлияния в головной мозг, его отек, появление энцефалопатий.

При легочных кровотечениях больные жалуются на резкую общую слабость, сильную жажду и головокружение. При наружном осмотре можно увидеть резкую бледность пациента, холодный липкий пот кожных покровов, низкое АД, слабый пульс, кашель, выделения крови яркого красного цвета с примесями пены, нарушенное общее состояние (вплоть до коллапса).

Кровотечения бывают небольшими (до 100 мл), средними (до 500), профузными (свыше 500), и могут появиться при обычном кашле или в ночное время. Требуется срочная госпитализация в стационар.

Симптомами спонтанного пневмоторакса являются интенсивная одышка, внезапная слабость, бледность кожи, тахикардия, слабый пульс, набухание шейных вен, сухой кашель, учащенное поверхностное дыхание, перкуторный тимпанит, сильная боль в груди с иррадиацией в шею, в руку или эпигастральную область. Осложнением вовремя нелеченного пневмоторакса может стать гнойное воспаление – эмпиема.

Одышка при туберкулезе сильно развита при пневмотораксе. Она является таким сильным симптомом, что у больного из-за остро возникшего чувства нехватки воздуха появляется страх смерти, он становится возбужденным, беспокойным. Требуется срочная госпитализация в торакальное отделение для оказания помощи.

Ателектаз характеризуется появлением беспричинного чувства нехватки воздуха, болями в груди на стороне поражения, низким АД, цианозом кожных покровов.

Туберкулез с дыркой в легком при свищах бронхоплеврального типа сначала протекает без симптомов или сопровождается кашлем сухого типа. Чаще всего свищи бывают при инфильтративных формах ТВС.

Множественные очаги в легких после перенесенного туберкулеза могут способствовать появлению свища, который может сочетаться с эмпиемой плевры, и тогда у пациента будет одышка, гнойная мокрота со зловонным запахом, лихорадка, слабость, потливость.

Процесс может осложниться кровотечением легкого.

Амилоидоз органов проходит с нефротическим синдромом, для которого характерны протеинурия и диспротеинемия, а также может развиться почечная недостаточность, возникающая из-за попадания туберкулезных микобактерий в почечную область. Пациента могут беспокоить недомогание, субфебрильная лихорадка, болевой симптом и дискомфорт в поясничной области, макрогематурия и дизурия.

Симптомы ателектаза характеризуются нарушенным общим состоянием, лихорадкой, учащением и ослаблением дыхательных движений, одышкой, тупым перкуторным звуком. Нарушена легочная вентиляция, органы дыхания спадаются, возникает воспаление легких, затем пневмосклероз и бронхоэктазы. Состояние требует немедленного хирургического лечения.

Свищи могут появиться в месте дренажа плевры. Они вызывают интоксикацию, нарушение вентиляции воздуха, провоцируют появление пневмоний, бронхитов, гипоксии.

При циррозе появляется одышка, влажный кашель, цианоз кожных покровов, высокая температура тела, тахикардия, тупой перкуторный звук, сухие и влажные хрипы.

Диагностика и лечение последствий туберкулеза

Осложнения при туберкулезе всегда можно предупредить, если пролечить основное заболевание и своевременно выявлять их с помощью функциональных, лабораторных и инструментальных методов диагностики. Применяют такие способы:

  1. Измеряют АД и оценивают общее состояние пациента.
  2. Проводят пневмотахографию или спирографию, чтобы оценить вентиляционную способность легких.
  3. Обязательно делают анализы на определение группы крови, общее исследование мочи и кровяного русла.
  4. Назначают туберкулинодиагностику.
  5. Рекомендуют рентгенографию, УЗИ всех органов, бронхоскопию, посев мокроты.
  6. Контролируют работу почек с помощью таких обследований, как урография, ретроградная уретропиелография, нефросцинтиграфия.
  7. Обязательно проводят КТ легких и рентген.
  8. При пневмотораксе делают плевральную пункцию.

Лечебная помощь при легочно-сердечной недостаточности – это ингаляции с бронхолитиком Атровента (аналог — Ипратропиум бромид) по 2 дозы 3 раза/день. Возможно назначение ежедневного приема Бронхолитина или Амброксола, Ацетилцистеина, Вольмакса, Ингакорта, Фликсотида, Флиумицила, Либексина.

Одышка при туберкулезе, что делать? Купировать экспираторную одышку можно через небулайзер или ингаляторами: Сальбутамолом (Вентолином), Беротеком (Фенотеролом), Беродуалом (Дуовентом), Дотеком, Интал-плюсом, Сальметеролом (Серевентом).

К купированию лёгочное кровотечения применяет способы догоспитального оказания помощи и госпитального. При догоспитальной терапии пациента нужно успокоить, удобно усадить, запретить разговаривать, курить, принимать пищу, делать резкие движения.

Необходимо вызвать бригаду СП. Бригада СП снижает или повышает АД (в зависимости от состояния пациента), вводит ему внутривенно кровоостанавливающие средства – Кальция хлорид, Аминокапроновую кислоту, Витамин С, а внутримышечно – Дицинон или Этамзилат.

Транспортируют пациента в полусидящем положении.

Госпитальный этап включает наблюдение за АД, переливание крови, введение Полиглюкина, Желатиноля, фибриногенов.

Может потребоваться хирургическое лечение в виде резекции легочной ткани с удалением очага, являющегося источником кровотечения.

Что касается пациента с выявленным пневмотораксом, то его нужно госпитализировать в свободной одежде и положении полусидя, с подачей кислорода. На догоспитальном этапе убирают боли анальгетиками.

Амилоидоз лечат витаминами С и группы В, сосудистыми препаратами, Метионином, Унитиолом, полноценной диетой, кислородом, а также печеночными «восстановителями» — Карсилом, Гепабене или Эссенциале.

При свищах делают операцию. Ателектаз лечат Преднизолоном, антибиотиками, отхаркивающими средствами, Химотрипсином. Здесь желательно использование интратрахеальных вливаний антимикробных растворов.

Осложнения туберкулеза легче предупредить своевременным лечением туберкулезной инфекции и профилактикой болезни. Пациенты с ТВС должны следить за ухудшением своего состояния и вовремя обращаться за помощью, чтобы оградить себя от негативных последствий.

Источник: https://vlegkih.ru/tuberkulez/oslozhneniya-legochnogo-tuberkuleza.html

Осложнения и последствия туберкулеза легких у мужчин и у женщин

Туберкулез легких осложнения при лечении

Туберкулез – очень опасная заразная болезнь, вызванная палочкой Коха, может затронуть, как легкие, так и кишечник, и кости с суставами.

При жалобах пациента на дыхательную или сердечную недостаточность, кашель, хрипы в легких, чаще всего предполагается не туберкулез, а хронический обструктивный бронхит, в результате чего теряется драгоценное время.

Однако очень важно поставить правильный диагноз как можно быстрее, так как из-за ошибок врачей и невнимательности пациентов часто начинаются осложнения туберкулеза легких.

Если возникли сомнения, необходимо немедленно сделать флюорографию и сдать на анализ как минимум 2 пробы утренней мокроты.

Следует знать точные симптомы туберкулеза, чтобы не спутать его с другими опасными болезнями:

  • хрипы в легких,
  • повышенная утомляемость,
  • непроходящий насморк,
  • кашель с мокротой,
  • повышенная потливость, особенно ночью,
  • всегда повышенная температура тела около 37 градусов,
  • боли в груди и затрудненное дыхание.
  • Последствия первичной формы недуга
  • Вторичный туберкулез и риски для здоровья
  • Посттуберкулезный период

Последствия острого и хронического туберкулеза

Осложнения при туберкулезе могут развиваться как при хронической, так и при острой форме. Их появление зависит от множества факторов, основными среди которых считается степень иммунной защиты организма больного, а также качество и полнота принимаемого лечения. При диагнозе туберкулез последствия могут быть следующими:

  1. Развившаяся при туберкулезе сердечная недостаточность возникает как следствие хронической формы болезни. Даже при благоприятном течении недуга часто возникает данная патология. При таком состоянии требуется парентеральное введение туберкулостатиков, так как плохое кровообращение нарушает абсорбцию медикаментов из желудочно-кишечного тракта.
  2. Легочное сердце. Причиной патологии является нарушение внешнего дыхания, в частности – гипертензия малого круга кровообращения. Встречается довольно часто у 75% больных хроническим туберкулезом. Вылечить легочное сердце можно с помощью оксигенотерапии, которая уменьшает развитие одышки, и специально прописанных средств. Это могут быть бронхолитики, диуретики, медикаменты для восстановления инотропной функции сердца и тонуса сосудов, нормализации обменных процессов в миокарде.
  3. Вентиляционная недостаточность. Обнаруживается с помощью пневмотахографии или спирографии форсированного выдоха. С помощью этих обследований можно оценить состояние диффузной способности легких, их растяжимости, выявить, какова равномерность вентиляции и объем органа. Причиной возникновения также является нарушение внешнего дыхания.

    Это поможет вовремя скорректировать дыхательные функции, избежать инвалидности, уменьшить побочную реакцию на лекарства и не дать развиться блокированным или раздутым кавернам.

    Такое осложнение имеется почти у 2/3 больных туберкулезом и часто сопровождается хроническим бронхитом. Своевременная диагностика легких, избавит человека от приема ненужных и опасных для него бронхолитиков.

    Для лечения дыхательной недостаточности понадобится кислородотерапия, прием лекарств, которые стимулируют дыхание и расширяют бронхи.

  4. Кровохаркание и кровотечение в легких. Возникают из-за разрыва мелких или крупных сосудов. Причинами могут быть бронхит, цирроз легких. За день при кашле выделяется около 50 мл крови, а при кровотечении, около 100 мл за раз.

    Кровотечение начинается от разрыва крупных сосудов и нередко влечет за собой смертельный исход от удушья, так как все бронхи и трахеи заполняются кровяной жидкостью.

    После остановки кровотечения нужен ряд мероприятий для диагностики и лечения аспирационной пневмонии, а также контроль АД, прием гипотензивных средств и медикаментов, снижающих давление в сосудах.

    Назначается повторная рентгенография и анализы крови.

  5. Спонтанный пневмоторакс. Возникает всегда внезапно, больные резко чувствуют острую боль в груди, отдающую в руку или шею. Происходит такое осложнение из-за разрушения тканей легких при кавернозном туберкулезе (во время пневмоторакса в плевральную полость попадает воздух). Необходима срочная госпитализация, обследование на точное выявление пневмоторакса с помощью рентгена. Больному вводят порцию морфина гидрохлорида, с целью уменьшить боль и кашель, затем, если состояние не улучается, проводят пункцию с аспирацией газа.

Осложнения в зависимости от вида заболевания и проведенной терапии

Туберкулез может быть первичным и вторичным. При первом виде микобактерии попадают организм неинфицированных людей, во втором случае инфекция начинает развиваться в организме уже переболевшего и успешно выздоровевшего человека.

Последствия туберкулеза этих форм несут разной степени опасность для организма больного, причем именно вторичный туберкулез часто заканчивается летальным исходом. Стоит сказать, что даже успешная терапия туберкулеза после лечения способна принести ряд осложнений, которые также несут человеку большую опасность.

Последствия первичной формы недуга

Осложнения первичного туберкулеза могут быть следующие:

  1. Плеврит – туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, при котором происходит поражение плевры. Может сопровождаться острыми болями в груди, повышением температуры, рвотой, происходит это при высокой туберкулиновой чувствительности. При низкой чувствительности, болезнь протекает с маловыраженными симптомами.
  2. Лимфогенная диссеминация – протекает бессимптомно. Приводит к появлению новых очагов туберкулеза.
  3. Ателектаз – спадание доли легкого. Появляется из-за бронхоспазмов, давления лимфатического узла на стенку бронха. Необходимо начать лечение туберкулеза как можно раньше с помощью антибактериальных медикаментов и протеолитических ферментов. Иногда делают бронхоскопию для удаления мокроты.
  4. Туберкулез бронхов – развивается из-за перехода инфекции с лимфатического узла на бронхи.
  5. Казеозная пневмония – острое заболевание, которое нередко приводит к летальному исходу. Казеозный некроз (произошел от лат. «казеозус», означает – творожистый).

    Чаще всего находится под правым легким, формируется из-за размножения высоковирулентных бактерий при казеозной пневмонии. Поражению может подвергнуться либо весь, либо какая-то часть лимфатического узла.

    Основной причиной казеозной пневмонии является снижение иммунитета и, как следствие, заражение вирулентными микобактериями.

    Начинается болезнь с острыми симптомами – высокая температура, озноб, влажные хрипы, боль в груди, бронхиальное дыхание, одышка. За 7 недель пневмония может унести жизнь человека. Применяют симптоматическое, антимикобактериальное лечение. Однако полностью излечить болезнь не удастся, так как в легком останутся каверны, поэтому необходимо провести операцию по резекции доли или всего легкого.

Вторичный туберкулез и риски для здоровья

Осложнение вторичного туберкулеза несколько отличается от первичного. Обычно им болеют уже взрослые люди, у которых с детства сохранились микобактерии туберкулеза, так называемый заживший первичный аффект.

На рентгеновском снимке обнаруживаются «каменистые» уплотнения или белые очаги в легких. Начаться вторичный туберкулез может из-за оживления микобактерий, либо по причине повторного заражения. При лечении туберкулеза вторичного вида очень важно быстро определить болезнь и начать лечение. В противном случае возможны следующие виды осложнений:

  1. Из-за разрыва каверн и попадания ее в плевральную полость, могут возникнуть плеврит и пневмоторакс.
  2. Из-за кровотечения по причине разрыва крупного сосуда, особенно периодически повторяющегося, может начаться анемия, которая повлечет за собой смерть. При этом заболевании нарушается кислотно-щелочной баланс в организме, происходит гипоксия.

    В случае благоприятного исхода развивается кислородное голодание и нарушается дыхательная функция. В случае своевременной госпитализации в первую очередь делают переливание искусственной крови (например, Желатиноль). Если человек находится в состоянии шока, вводится Преднизолон, Гепарин для снижения тромбоза, его подключают к аппарату увлажненного кислорода.

  3. Также из-за постоянного сглатывания инфицированной мокроты развивается спутагенное повреждение желудка.
  4. При долгом течении вторичного туберкулеза может начаться амилоидоз, хроническая сердечная недостаточность и появление легочного сердца.

Посттуберкулезный период

Стоит заметить, что у мужчин изменения в легких после туберкулеза проявляются в большом количестве случаев, чем у женщин. После комплексного лечения: химиотерапии, гигиенодиетического режима, операции возможны самые разные последствия.

Так, при лечении химиотерапией, можно достигнуть как положительных результатов, так и негативных – повреждение сосудов, разрушение печени, нарушения работы ЖКТ. Последствия после лечения от туберкулеза делятся на аллергические и токсические.

К аллергическим относят:

  • анафилактический шок,
  • отек Квинке,
  • аллергию,
  • изменения на коже,
  • гипертонию.

Токсические побочные эффекты делят на 4 подвида:

  • нейротоксические,
  • гематотоксические,
  • гепатотоксические,
  • нефротоксические,

Вследствие этих осложнений начинается нарушение функций органов слуха, зрения, целых систем в организме. После операций необходимо проходить курортно-санаторное восстановительное лечение в течение довольно долгого времени (около 3 месяцев), чтобы посттуберкулезные изменения не затронули организм, и не возникло обострение туберкулеза.

Загрузка…

Источник: https://prof-medstail.ru/bolezni-legkih/risk-razvitiya-oslozhnenij-pri-zabolevanii-tuberkulezom

Хороший врач
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: