Роль медицинской сестры в профилактике туберкулеза диплом

Лечение туберкулеза и роль медицинской сестры

Роль медицинской сестры в профилактике туберкулеза диплом
Версия для печати

В начале 19-го столетия в Великобритании как и в большинстве европейских стран, туберкулез был одной из ведущих причин смерти. Однако, с начала двадцатого века, и особенно заметно — в пятидесятые годы, достигнуто уменьшение числа случаев заболевания, что обусловлено как изобретением вакцины БЦЖ, так и открытием противотуберкулезных лекарств.

Тем не менее, в последние десять лет, даже в такой сравнительно благополучной стране, как Великобритания, отмечен рост числа заболевших туберкулезом, что связано с распространением штаммов с лекарственной устойчивостью, и в 1993 году ВОЗ опять объявила эпидемию туберкулеза в мире. В год от туберкулеза в мире умирают два миллиона человек, и треть населения Земли инфицированы.

Передача инфекции при туберкулезе

Риск заболеть туберкулезом зависит от количества туберкулезных палочек, которые попадают в организм. В большинстве случаев, но не во всех, для развития заболевания требуется длительный и тесный контакт с больным. Также фактором риска заболеть туберкулезом является иммунодепрессия любого происхождения, злоупотребление алкоголем, пожилой возраст и отсутствие жилья и работы.

Туберкулез — это инфекционное заболевание, которое распространяется воздушно-капельным путем (то есть при вдыхании частиц мокроты больного). То есть, заразиться можно только от больного с открытой формой туберкулеза.

Инфицирование совершенно не означает, что будет явная болезнь, которая, как правило, начинается с первичного комплекса в легком — если иммунная система функционирует нормально, то инфекция остается на всю жизнь, и никак не беспокоит своего хозяина.

Первичный туберкулезный комплекс развивается, когда туберкулезная палочка в легком начинает размножаться и формирует очаг в легочной ткани, затем начинается распространение на ближайшие лимфоузлы. Необязательно, что явный туберкулез разовьется сразу же после инфицирования, это может быть и позже.

В небольшом числе случаев, болезнь развивается из первичного комплекса, но у взрослых это чаще большой легочный процесс, хотя туберкулез может возникать в любом органе — почках, костях или лимфатических узлах.

Диагностика туберкулеза

Больные туберкулезом обычно предъявляют жалобы, которые беспокоят их не менее месяца, и симптомы со временем усугубляются. Так как чаще всего бывает легочный туберкулез, то и жаловаться пациенты наиболее вероятно будут на кашель и периодически — на кровохарканье — кровь в мокроте.

Симптомами более запущенного процесса являются похудание, ухудшение аппетита, и ночные поты. Практически у всех больных легочным туберкулезом выявляются изменения на рентгенограмме грудной клетки, обычно они локализуются в верхних долях, хотя сейчас типичная картина легочного туберкулеза встречается несколько реже, в основном из-за ВИЧ-инфекции.

При тяжелом течении заболевания могут поражаться несколько долей легких, и увеличение внутригрудных лимфатических узлов. Если на рентгенограмме органов грудной клетки выявляются изменения, у пациента обязательно берут мокроту на анализ — это нужно делать у всех больных, которые кашляют три недели и дольше.

В мокроте при туберкулезе имеются палочки, если их обнаруживают при простой микроскопии, таких больных называют «положительными по мазку». Такие больные высокозаразны. Однако, отсутствие палочек при исследовании под микроскопом вовсе не исключает туберкулез, просто такие больные значительно менее заразны.

Другие неспецифические показатели, например, повышение СОЭ, или С-реактивного белка, также могут отмечаться у пациента.

Внелегочные локализации — при поражении других органов могут наблюдаться связанные с ними симптомы, например, наличие объемного образования при туберкулезе лимфатических узлов, боль в спине при туберкулезе позвоночника. Общие симптомы при этом могут и отсутствовать.

Необходимо по возможности направлять образцы из пораженного участка на посев в лабораторию. Это позволяет подтвердить диагноз и получить информацию о чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам.

Скрининг и вакцинация

Практически во всех странах существует система государственной регистрации случаев туберкулеза, когда подается специальная форма на каждого вновь выявленного больного. В России регистрация осуществляется противотуберкулезными учреждениями. Обязательно проводится обследование контактов.

Поскольку группой самого высокого риска являются те, кто находится с больным в бытовом контакте, то их обычно обследуют, вне зависимости от того, выявляются ли у пациента палочки в мазке. Если выявлены случаи заболевания в тесном контакте, то число обследованных необходимо расширять.

В зависимости от образа жизни пациента, число контактов может варьировать от одного до нескольких сотен. Как правило, обследованием контактных занимаются участковые фтизиатры, но нередко к этому привлекается и общая лечебная сеть.

Проба Манту. Это внутрикожная аллергическая проба, которая применяется у детей или непривитых взрослых, и позволяет выявить инфицирование на раннем этапе. Пробу ставят перед вакцинацией и ревакцинацией БЦЖ, при обследовании детей, однако она не является методом выявления туберкулеза.

Дети, у которых нет рубца от БЦЖ и данных о предыдущей вакцинации, и у которых отрицательная проба Манту, могут быть привиты БЦЖ. Те, у кого не было вакцинации, но проба Манту положительная, или резко положительная проба после прививки, требуют дальнейшего обследования для исключения активной формы туберкулеза.

Детям и подросткам с первичным инфицированием проводится химиопрофилактика, как правило, изониазидом в течение трех-шести месяцев.

БЦЖ не дает полной защиты от туберкулеза, однако она снижает частоту тяжелых осложнений детского туберкулеза и поэтому Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует ее использование в регионах с высокой распространенностью туберкулеза, в том числе и в Российской Федерации.

Каждый, кто находился в контакте с больным туберкулезом, должен быть информирован о его симптомах, и проинструктирован о том, куда обращаться в случае развития симптомов заболевания.

Лечение

Туберкулез — это излечимое заболевание. Лечение нужно начинать как можно скорее, особенно в случаях открытой формы туберкулеза. Лечение заключается в приеме комбинации противотуберкулезных препаратов.

Туберкулез нельзя вылечить одним лекарством, так как возбудитель очень быстро вырабатывает устойчивость.

Лечение состоит из двух фаз — интенсивной фазы лечения (как правило, 4 препарата на 2-3 месяца) и фазы продолжения лечения (2 препарата на 4 месяца).

Роль медицинской сестры в организации лечения туберкулеза

За больными туберкулезом следует регулярно наблюдать, чтобы убедиться, что:

  • Пациент не прерывает лечение;
  • Быстро выявлены все тяжелые побочные эффекты лечения;
  • Состояние пациента улучшается, хотя порой это происходит очень медленно.

Лучше всего, если пациент сможет получать лечение дома, так как в этом случае у него наиболее комфортные и привычные условия. Однако пациенты с открытой формой туберкулеза должны находиться в стационаре по крайней мере, до прекращения лечения.

Зачастую приходится помогать пациенту решать и социальные проблемы — ведь туберкулез — болезнь социальная, часто ею болеют бедные и бездомные.

Поэтому именно меры социальной поддержки (оплата проезда к месту лечения, продуктовые пакеты) помогают привлечь данную категорию больных к лечению, и гарантировать завершение курса химиотерапии.

Медсестра играет очень важную роль в процессе обеспечения приверженности пациентов к лечению. После того, как был подтвержден диагноз, следует начинать лечение как можно скорее и в полном объеме.

Многим пациентам в начале курса лечения приходится трудно, так как приходится принимать много таблеток, с несколькими побочными действиями. Позднее, когда состояние пациентов улучшается, но болезнь сохраняет активность, пациент может бросить лечение, если его ничего не беспокоит, и здесь очень важно объяснить ему, зачем нужно продолжать принимать таблетки.

Медицинская сестра должна убедиться в том, что пациент принимает лекарства правильно, и поддерживать пациентов, его родных и друзей, так как заболевание туберкулезом — это не только сложная медицинская, но и психологическая проблема. Это позволяет предупредить отрыв от лечения и рецидивы.

Медсестра может помочь в лечении побочных эффектов, она контролирует периодичность забора контрольных анализов, и организует госпитализацию пациента в стационар.

Приверженность к лечению

Иногда пациенты не принимают препараты, как им было предписано, несмотря на то, что им оказана вся возможная поддержка. Контролируемое лечение — это единственная возможность быть уверенными в том, что пациент принимает все прописанные ему лекарственные препараты.

Формы такого лечения могут быть разными — либо это стационар, либо ежедневные визиты пациента в амбулаторное учреждение, либо стационар на дому, когда препараты привозят к пациенту. Иногда, в случаях, когда невозможны ежедневные визиты, назначается прерывистое лечение (3 раза в неделю), в более высоких дозах.

Это бывает более трудно для больных, так как много таблеток трудно проглотить, и чаще встречаются побочные действия.

Инфекционный контроль

Стационар — это зона, где риск заражения туберкулезом наиболее высок, а также возможно перекрестное инфицирование пациентов друг от друга разными штаммами микобактерий туберкулеза. Для предотвращения этих крайне нежелательных явлений необходимо применять стандартные методы инфекционного контроля.

Все медицинские работники должны проходить профилактические осмотры перед поступлением на работу и далее — регулярно, с оговоренными интервалами.

Пациенты с бацилловыделением по мазку должны находиться в изолированной палате для предотвращения распространения инфекции. Также нельзя допускать контакта пациентов с иммунодепрессией с больными с любой формой легочного туберкулеза.

Пациенты с внелегочными формами туберкулеза, в том числе, с плевритами, не нуждаются в изоляции, и если они в удовлетворительном состоянии, они могут лечиться амбулаторно. Те, у кого есть подозрение на легочный туберкулез, должны находиться в зоне изоляции, до получения трех отрицательных мазков.

Надо предупредить пациентов о том, чтобы они держали двери в палату закрытыми. Если им необходимо покинуть палату, то они должны надевать медицинскую маску.

Стандартные мероприятия инфекционного контроля должны соблюдаться в отношении медицинских и биологических отходов, так как например, если разлить плевральную жидкость от больного туберкулезом, то это приведет к образованию аэрозолей, опасных в инфекционном отношении.

При работе в изоляторе, особенно с больными туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, медсестра должна использовать респиратор. Следует помнить и о том, что такие больные не более заразны, чем больные с чувствительным туберкулезом, но они гораздо дольше сохраняют бацилловыделение — даже при правильном лечении до шести месяцев.

Эти пациенты должны лечиться только в специализированных отделениях для пациентов с устойчивой формой туберкулеза, куда ограничен доступ, и все носят респираторы, а больные — маски — в обязательном порядке.

Дети лечатся в детском отделении, посетители, которые к ним приходят, должны обязательно проходить обследование на туберкулез, так как дети чаще всего заражаются от своих близких — родственников или знакомых.

Бациллярные больные изолируются в стационаре, а дети с активным туберкулезом на протяжении всего периода лечения не могут ходить в садик или школу — в туберкулезных стационарах и санаториях для них организуют обучение непосредственно по месту лечения.

Вывод

Туберкулез, увы, не становится болезнью прошлого, число случаев его в мире растет, а в России достигнута пока только некоторая стабилизация заболевания.

Пациентам, их родственникам и друзьям требуется помощь специалиста.

Трудно переоценить роль медицинской сестры в организации лечения больных туберкулезом — она и контролирует, и поддерживает, и советует, а также обеспечивает безопасность как для пациента, так и для его окружения.

Источник: https://nursing.edu.ru/element/obshestvennoe-zdorove-i-rol-medsestry/lechenie-tuberkuleza-i-rol-meditcinskoj-sestry/

Анализ противотуберкулезных мероприятий, проводимых медицинской сестрой в санаторной школе-интернате

Роль медицинской сестры в профилактике туберкулеза диплом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯИ СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГООБРАЗОВАНИЯ

КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯМЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Факультет высшего сестринскогообразования

Кафедра сестринского дела

Допущена к защите

Заведующий кафедрой__________________

(подпись)

Дипломная работа

По специальности 040600 – Сестринскоедело

Анализ противотуберкулезныхмероприятий проводимых медицинскойсестрой в санаторной школе-интернате

Студент- дипломник

Заочное отд., гр 554 (подпись)В.В. Панькова

Руководитель

к.м.н., доцент (подпись)Л.А. Мудрова

г. Красноярск 2007

Введение

1.1История фтизиатрии

1.2 Структура противотуберкулезногодиспансера, его функции и задачи

1.3 Туберкулез у детей России:задачи медицинских работников постабилизации уровня заболеваемости

1.4 Формы туберкулеза у детей

1.5.1Химиопрофилактика

1.5.2 Санитарная профилактика

1.5.3 Социальная профилактика

Раздел 2. Материалы и методыисследования

2.1 База исследования,характеристика кадровых, материальнотехнических ресурсов санаторнойшколы–интерната

2.2 Комплекс мероприятий по борьбес туберкулезом у детей и подростков,применяемых в санаторной школе –интернате

Раздел 3 Результатысобственных исследований

3.1 Анализ противотуберкулезныхмероприятий проводимых медицинскойсестрой в школе-интернате

3.2 Оценка эффективности пребываниядетей и подростков в санаторной школеинтернате

3.3 Анализ результатов анкетирования

3.4 Роль медсестры в оказаниипротивотуберкулезной помощи подростками детям

Выводы и предложения

Заключение

Литература

Приложение

Введение

Актуальность исследованияобъясняется ростом заболеваемостидетского населения туберкулезом, которыйв последние годы стал характерной весьматревожной тенденцией в России. Так, в1989 г. на 100тыс.

детского населенияприходилось 7,4 случая заболеваемости;в 1990- 7,8; 1995 г.-11,4; в 1998г. -15,8;, а 2003г.-15,9случаев, т.е. с 1990 г.

число детей, больныхтуберкулезом, увеличилось более чем вдва раза и продолжает расти [24].

1990-2000 гг. отмечалось увеличениезаболеваемости туберкулезом, и лишь в2005-2006 году отмечается стабилизациязаболеваемости, однако смертность оттуберкулеза остается высокой (умираеткаждый 3 с впервые выявленным туберкулезом).На данный момент нет должной настороженностисо стороны врачей и населения ктуберкулезу.

В Региональном комитете по борьбес туберкулезом сложилась напряженнаяэпидемическая ситуация, связанная сростом числа заболеваний социальногохарактера. Заболеваемость всеми формамитуберкулеза в 2000 году составила 100,2 на100 тыс. населения – с учетом всех впервыезаболевших на территории края, в томчисле лиц без определенного местажительства, из мест лишения свободы идр. [6].

Анализ заболеваемости по полуи возрасту показал, что мужчины заболеваюттуберкулезом в 2,4 раза чаще, чем женщины.Среди впервые заболевших в возрасте20-55 лет составляют 80%, в том числе 42,7 –неработающие (в 1996 году неработающихсреди впервые заболевших было 30%) [6].

Для стабилизации эпидемиологическойситуации по заболеваниям социальногохарактера были определены следующиезадачи:

  • внедрение в медицинскую практику новых, более эффективных организационных форм выявления, диагностики и профилактики туберкулеза;
  • лечение больных с внедрением в медицинскую практику современных технологий.

При современных экономическихусловиях в медицине утраченопрофилактическое направление, котороенеобходимо срочно восстанавливать,особенно при таком заболевании, кактуберкулез.

Важную роль в профилактикетуберкулеза играет его своевременноевыявление. Большое значение в этом имеетфлюорографические исследования,бактериологические исследованиядиагностического материала, профилактическиеосмотры[9].

Особого внимания со стороныфтизиатров и врачей- терапевтов требуютлица, которые могут быть отнесены кгруппе повышенного риска заболеваемоституберкулезом.

К ним относится алкоголики,токсикоманы, лица БОМЖ, осужденные инедавно освободившиеся из мест лишениясвободы, а также страдающие хроническиминеспецифическими заболеваниями легких,сахарным диабетом, психическимирасстройствами, язвенной болезнью идр. Эти группы должны быть выявлены иучтены врачами.

Для успешного проведенияпрофилактики туберкулеза необходимоуделять существенное внимание повышениюрезистентности населения к инфекции.Здесь важная роль принадлежит созданиюспецифического противотуберкулезногоиммунитета за счет иммунизации вакцинамиБЦЖ и БЦЖ-М.

В повышении общей реактивностиорганизма, снижении восприимчивостимакроорганизма к туберкулезной инфекцииважная роль принадлежит социальнойпрофилактике.

Улучшение условий и образажизни, стабилизация уклада жизни приводятк общему повышению защитных сил человекаи снижению восприимчивости к туберкулезу.

Сегодня же росту заболеваемоституберкулезом способствует целый комплекссоциальных факторов: неполноценноепитание большей части населения страны,рост алкоголизма, наркомании, ВИЧ-инфекция,ухудшение жилищных условий, рост числалиц БОМЖ и др.[32].

Для современного туберкулезахарактерным является то, что он вызываетсяМБТ, имеющей высокую устойчивость кпротивотуберкулезным препаратам. Внастоящее время более 10% впервыевыявленных больных «открытой» формойтуберкулеза выделяют лекарственно-устойчивыемикобактерии.

Поэтому сегодня ВОЗразработала специальную стратегиюлечения больных туберкулезом – стратегиюDOTS(лечение краткосрочными курсами поднепосредственным наблюдением медицинскихработников), которая, по мнению экспертов,является экономически эффективной ипозволяющей достичь высоких результатовпри лечении больных.

Уже более 80 странмира (в том числе Россия) внедрили иначали внедрять эту стратегию.

Гипотеза исследования:

  • Изучение структуры противотуберкулезных мероприятий позволяет выявить наиболее эффективные из них в лечении и профилактике туберкулеза в настоящее время, а выявление нарушенных потребностей в связи с заболеванием и их восстановление – позволяет улучшить качество жизни больных туберкулезом.

Цель исследования:

  • Определить причины заболеваемости туберкулезом и социальный статус детей находящихся на лечении и выявить наиболее эффективные противотуберкулезные мероприятия, проводимые медицинской сестрой в санаторной школе-интернате.

Задачи исследования:

  1. Изучить литературные данные по работе медицинской сестры с туберкулезными больными

  2. Определить структуру противотуберкулезных мероприятий в школе- интернате за 2006 год

  3. Провести оценку противотуберкулезных мероприятий по документации и анкетированию, выявить нарушенные потребности больных туберкулезом и возникающие проблемы у детей настоящие и потенциальные

  4. Составить рекомендации по наблюдению детей проходящих лечение в течение года

  • Реферат >>Медицина, здоровьепроводимыхмедицинскими учреждениями … мероприятия (диспансеризация, направление на лечение, диетическое питание, рациональное трудоустройство, изучение и анализмедицинскиесестры общей практики, семейные медицинскиесестры
  • Учебное пособие >>Медицина, здоровье … учреждении самостоятельные туберкулезные больницы, санатории, детские учреждения (санаторные сады, ясли, … анализ ежегодных показателей эффективности мероприятиймедицинскиесестрыпроводимой
  • Дипломная работа >>Медицина, здоровьеПроводимые … формируются первые научные медицинскиешколы: анатомическая (П. А. … мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, … На медицинскуюсестру … населения отделения и … санаторно
  • Реферат >>Медицина, здоровье … домах и для детей- … работа … карта Ф-076у. медицинская … эффективностью проводимыхмероприятий по профилактике … диет. сестрой ведётся … анализ результатов медицинских осмотров, разрабатывать мероприятия

Источник: https://topref.ru/referat/99321.html

Роль медицинской сестры в профилактике туберкулеза у детей и подростков, медицина – дипломная работа

Роль медицинской сестры в профилактике туберкулеза диплом

ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………… 3

1. Глава

1. Инфекционный убийца детей и подростков номер один.

1.1. Этиология, патогенез и клинические проявления туберкулеза у детей и подростков.

1.2. Современные методы диагностики туберкулеза

1.3. Основные направления профилактики туберкулеза у детей и подростков..

Глава

2. Роль медицинской сестры в профилактике туберкулеза у детского и подросткового населения в условиях поликлиники общей лечебной сети.

2.1. Технология работы участковой медицинской сестры с детским и подростковым населением по профилактике туберкулеза на базе поликлиники №

3. МАУ ДГБ № 8

2.2. Памяток и рекомендации родителям по профилактике туберкулеза у детей и подростков.

Заключение

Список литературы

Приложение

2. Дезинфекция…………………………………………………………….30

3. Показания и противопоказания вакцинации БЦЖ…………………… 32

4. Памятка по сбору мокроты на МБТ в домашних условиях…………..33

5. Памятка родителям по пробе Манту ……………………………………3

Выдержка из текста

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время туберкулез является одной из самых актуальных проблем здравоохранения. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в России и в мире, неблагоприятна. Если раньше туберкулез считали болезнью асоциальных лиц, злоупотребляющих алкоголем и отбывавших срок заключения в ИТУ (исправительно-трудовые учреждения), то сейчас туберкулезом чаще болеют лица молодого возраста.

По оценкам, в 2015 году 1 миллион детей заболели туберкулезом, и 170

00. детей умерли от него (не считая детей с ВИЧ).

[статистика ВОЗ]

По данным ВОЗ, в мире ежегодно отмечается 8 млн новых случаев заболевания туберкулезом и около 3 млн человек умирает от этой инфекции.

По предварительным расчетам, заболеваемость будет увеличиваться, особенно в тех странах, где забывают, что туберкулез — не только инфекционная, но и социальная болезнь.

Треть населения планеты уже инфицирована микобактериями туберкулеза, однако в течение жизни заболеет не более 5-10% из числа инфицированных, так как естественная резистентность при этой инфекции играет значительную роль, поэтому социально-экономические условия жизни также важны.

Говоря о туберкулезе, нельзя не учитывать и тот факт, что в последнее десятилетие проявления туберкулеза у взрослого населения значительно изменились.

Резко возросли массивность бактериовыделения и лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к основным противотуберкулезным препаратам. Все это приводит к снижению эффективности лечения и инвалидизации больных.

Существенно увеличился риск рецидива заболевания — число больных с реактивизацией туберкулезного процесса возросло и составляет 8,2 на 100 тыс. населения.

Вследствие несвоевременного выявления туберкулеза у взрослых повысился риск заражения детей. Инфицированность детей, проживающих совместно с больными, в 2 раза выше, чем у детей из здорового окружения.

Первостепенное значение для борьбы с туберкулезом у детей имеют профилактика и раннее выявление заболевания.

В то же время известно, что первая встреча с туберкулезной инфекцией, заканчивающаяся инфицированием, а в ряде случаев и заболеванием, происходит в детском и подростковом возрасте, поэтому основные меры профилактики туберкулеза должны осуществляться в этих возрастных группах.

Именно высокие показатели инфицированности и заболеваемости туберкулезом в современных условиях охраны и укрепления здоровья детского населения требуют максимального использований знаний и умений медсестер, чтобы повысить

качество услуг в области профилактики.

Пропаганда здорового образа жизни, мероприятия, направленные на раннее выявление туберкулеза, информирование и обучение населения методам профилактики являются приоритетными задачами медицинских организаций, а их реализация, в немалой доле, возлагается на медицинских сестер.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23.07.10 № 541н «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих», профилактическая работа — обязательный раздел деятельности медсестры.

Актуальность данной работы  определяется значимостью своевременной профилактики туберкулеза среди детского и подросткового населения и необходимостью изменений в отношении к  здоровью, как со стороны государства, так и родителей, ответственных за здоровье детей и подростков

Список использованной литературы

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. https://www.rosminzdrav.ru/- Министерство здравоохранения Российской Федерации

2. В.Ю. Мишин, С.П. Заврожнов, А.В Митронин, Ю.Г Григорьев; Учебник. «Фтизиатрия» — М. : ГЭОТАР-медиа 2015. – 548 с. 3. Д. Леви, Н. Клевно; учебник «Туберкулез у детей и подростков» — М. : ГЭОТАР-Медиа 2012. – 272с

Источник: https://referatbooks.ru/diplomnaya-rabota/rol-meditsinskoy-sestryi-v-profilaktike-tuberkuleza-u-detey-i-podrostkov/

Хороший врач
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: